一般人群ASCVD一级预防血脂管理

初始评估与基础干预

• 针对LDL-C 70~189 mg/dL的成人，提供健康行为建议，同时就降脂治疗开展获益-风险讨论
• 使用PREVENT-ASCVD工具计算10年及30年ASCVD风险

按10年ASCVD风险分层管理

• 低风险（<3%）
  • 30~59岁、LDL-C<160 mg/dL且30年风险<10%者，推荐健康行为咨询
  • 3059岁、LDL-C 160189 mg/dL或30年风险≥10%者，可启动中等强度他汀，目标LDL-C降低≥30%、LDL-C<100 mg/dL、非HDL-C<130 mg/dL
• 临界风险（3%~<5%）
  • 决定启动降脂治疗者，可使用中等强度他汀，目标LDL-C降低≥30%、LDL-C<100 mg/dL、非HDL-C<130 mg/dL
  • 暂不启动治疗者，可评估冠状动脉钙化辅助决策
• 中等风险（5%~<10%）
  • 推荐至少使用中等强度他汀，风险较高者可使用高强度他汀，目标LDL-C降低30%~50%以上、LDL-C<100 mg/dL、非HDL-C<130 mg/dL
  • 启动治疗决策不明确者，可评估冠状动脉钙化辅助决策
• 高风险（≥10%）
  • 推荐启动高强度他汀，目标LDL-C降低≥50%、LDL-C<70 mg/dL、非HDL-C<100 mg/dL
  • 最大耐受剂量他汀未达标者，加用依折麦布
  • 上述治疗仍未达标者，可加用PCSK9单克隆抗体或贝派地酸

特殊情况处理

• 冠状动脉钙化评估应用
  • 钙化评分>0者，启动他汀治疗
  • 钙化评分=0者，开展健康行为咨询，3~7年复查钙化评分
• 预期寿命<1年者，可停用一级预防用途的降脂治疗
• 基线未治疗LDL-C<70 mg/dL、非HDL-C<100 mg/dL且无额外ASCVD危险因素者，启动降脂治疗无明确获益

严重高胆固醇血症（LDL-C≥190 mg/dL）管理

家族性高胆固醇血症（FH）风险评估

• 普通人群风险评估工具会低估HeFH患者ASCVD风险，不推荐用于该类人群风险计算
• 成人杂合子型FH（HeFH）可使用FH特异性风险评分预测短期动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险
• 冠状动脉钙化评分不可用于HeFH患者降风险判定或延迟他汀治疗的依据

FH基因检测

• 推荐panel基因检测识别LDLR、APOB、PCSK9等致FH变异，辅助诊断及家系级联筛查
• 未检测到致病变异也不能排除FH诊断，不影响降脂治疗决策
• LDL-C≥160 mg/dL且有早发冠心病家族史、早发严重高胆固醇血症或来自奠基者人群者，可考虑基因筛查
• 可疑、疑似或确诊FH的成人，可行FH致病/可能致病变异的panel基因检测，识别高心血管事件风险人群并促进级联筛查
• 无明确继发原因、LDL-C≥190mg/dL（4.9mmol/L）的严重高胆固醇血症成人，可行上述基因检测识别FH相关高ASCVD风险人群
• 无明确继发原因、LDL-C160189mg/dL（4.14.9mmol/L）的成人，可考虑上述基因检测识别FH相关高事件风险人群

初始评估与处理

• 先排查继发性血脂异常原因
• 继发因素包含：
  • 饮食相关：高饱和脂肪/反式脂肪/胆固醇摄入、体重波动、酮症
  • 代谢相关：甲状腺功能减退、阻塞性肝病、慢性肾病、肾病综合征、糖尿病等胰岛素抵抗状态、未控制高血糖、库欣综合征、神经性厌食、肥胖
  • 药物相关：高剂量噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、雌激素、雄激素、非典型抗精神病药、环孢素
  • 生理相关：绝经过渡期、妊娠
• 启动最大耐受剂量他汀治疗

非FH的严重高胆固醇血症分层降脂治疗

• 无临床ASCVD、无额外ASCVD危险因素、无HeFH、无亚临床动脉粥样硬化人群
  • 加用依折麦布、PCSK9单抗、贝派地酸，目标LDL-C<100mg/dL、非HDL-C<130mg/dL
  • 最大耐受剂量他汀±依折麦布治疗后LDL-C仍≥100mg/dL，可使用英克西兰降LDL-C
• 无临床ASCVD，但合并HeFH、额外ASCVD危险因素、冠脉钙化人群
  • 加用依折麦布、PCSK9单抗、贝派地酸，目标LDL-C<70mg/dL、非HDL-C<100mg/dL
  • 最大耐受剂量他汀±依折麦布治疗后LDL-C仍≥100mg/dL，可使用英克西兰降LDL-C
• 合并临床ASCVD人群
  • 加用依折麦布、PCSK9单抗、贝派地酸，目标LDL-C<55mg/dL、非HDL-C<85mg/dL，可选apoB目标<55mg/dL
  • 最大耐受剂量他汀±依折麦布治疗后LDL-C仍≥100mg/dL，可使用英克西兰降LDL-C

纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）管理

• 推荐转诊至脂质专科，常规开展心内科随访，进行家系级联筛查
• 初始评估后对一级亲属行级联筛查并完善基因检测
• 就诊血脂专科，评估advanced降LDL-C药物或脂蛋白单采治疗
• 启动最大耐受剂量他汀，联合依折麦布、PCSK9单克隆抗体、贝派地酸降脂，不推荐使用英克西兰
• 上述治疗后LDL-C仍≥100 mg/dL者，可考虑加用依维苏单抗或洛美他派
• 加用依维苏单抗后LDL-C仍≥100mg/dL，可加用洛美他派并定期监测肝功能
• 治疗应答不佳者，可考虑脂蛋白分离术
• 达标后监测治疗依从性及应答情况

无ASCVD的糖尿病患者血脂管理

分层治疗策略

• 20~39岁人群
  • 合并糖尿病特异性风险增强因素（2型糖尿病病程≥10年/1型糖尿病病程≥20年、白蛋白尿≥30μg/mg肌酐、eGFR<60mL/min/1.73m²、视网膜病变、神经病变、踝肱指数<0.9），可启动中等强度他汀
  • ≥30岁且PREVENT-ASCVD10年风险≥3%或30年风险≥10%，可启动中等强度他汀
  • 无上述情况予健康行为咨询
• 40~75岁人群
  • 启动中等强度他汀，目标LDL-C降低30%~49%、LDL-C<100mg/dL、非HDL-C<130mg/dL，可选apoB目标<90mg/dL
  • 合并多ASCVD危险因素或PREVENT-ASCVD10年风险≥10%，升级为高强度他汀，目标LDL-C降低≥50%、LDL-C<70mg/dL、非HDL-C<100mg/dL，可选apoB目标<70mg/dL
  • 他汀治疗后LDL-C达标但甘油三酯150~499mg/dL，可加用二十碳五烯酸乙酯（IPE）降ASCVD风险
  • 最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C仍未达标，加用依折麦布或PCSK9单抗

• 75岁人群

  • 经医患共同讨论获益风险后，预计生存期≥2.5年可启动中等强度他汀

他汀不耐受处理

• 可启动依折麦布、贝派地酸或PCSK9单抗降LDL-C及ASCVD风险

ASCVD二级预防血脂管理

ASCVD风险分层

• 极高危判定标准
  • ≥2次主要ASCVD事件
  • 1次主要ASCVD事件+≥2项高危条件
  • 主要ASCVD事件：近12个月内急性冠脉综合征、心梗病史、缺血性卒中病史、症状性外周动脉疾病
  • 高危条件：年龄≥65岁、冠脉搭桥或介入治疗史、当前吸烟、糖尿病、充血性心衰病史、高血压、最大耐受剂量他汀+依折麦布治疗后LDL-C≥100mg/dL
• 非极高危：不符合上述极高危标准的临床ASCVD患者

临床ASCVD患者血脂管理

非极高危ASCVD患者

• 初始治疗
  • 启动高强度或最大耐受剂量他汀，目标LDL-C降低≥50%，LDL-C<70mg/dL，非HDL-C<100mg/dL
  • 达标后监测治疗依从性及应答情况
• 他汀单药未达标处理
  • 加用依折麦布、PCSK9单克隆抗体或贝派地酸，可选apoB目标<70mg/dL
  • 无法耐受/获取/依从PCSK9单克隆抗体者，可启动英克西兰
  • 可选择更严格目标：LDL-C<55mg/dL、非HDL-C<85mg/dL，可选apoB目标<55mg/dL，达标后监测依从性及应答

极高危ASCVD患者

• 初始治疗
  • 启动高强度或最大耐受剂量他汀，目标LDL-C降低≥50%，LDL-C<55mg/dL，非HDL-C<85mg/dL，可选apoB目标<55mg/dL
  • 达标后监测治疗依从性及应答情况
• 他汀单药未达标处理
  • 加用依折麦布和/或PCSK9单克隆抗体
  • 无法耐受/获取/依从PCSK9单克隆抗体者，可启动英克西兰
  • 仍未达标可加用贝派地酸，之后监测依从性及应答

缺血性病因导致的射血分数降低型心衰（HFrEF）患者

• 预期寿命3-5年、未因ASCVD服用他汀者，可考虑启动中等强度他汀减少ASCVD事件
• 无临床ASCVD或其他降脂治疗指征的射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者，不推荐启动降脂治疗以减少临床事件或降低死亡率
• 心力衰竭患者的降脂决策需基于ASCVD二级/高风险一级预防指征、预期寿命等因素，而非心力衰竭本身

亚临床动脉粥样硬化患者血脂管理

基于冠脉钙化（CAC）评分的管理策略（男性≥40岁/女性≥45岁）

• CAC≥1000AU
  • 首选他汀类降脂治疗，目标LDL-C降低≥50%，LDL-C<55mg/dL，非HDL-C<85mg/dL
  • 可选目标：apoB<55mg/dL
• CAC300~999AU
  • 首选他汀类降脂治疗，目标LDL-C降低≥50%，LDL-C<70mg/dL，非HDL-C<100mg/dL
  • 可强化治疗（提升他汀强度或加用依折麦布、PCSK9单克隆抗体、贝派地酸），将目标降至LDL-C<55mg/dL、非HDL-C<85mg/dL，对应apoB<55mg/dL
  • 可选目标：apoB<70mg/dL
• CAC100~299AU或≥年龄、性别、种族对应第75百分位
  • 首选他汀类降脂治疗，目标LDL-C降低≥50%，LDL-C<70mg/dL，非HDL-C<100mg/dL
• CAC1~99AU且<年龄、性别、种族对应第75百分位，或非心脏CT偶然发现轻度CAC
  • 予中等强度他汀治疗，目标LDL-C降低30%~49%，LDL-C<100mg/dL，非HDL-C<130mg/dL

非心脏CT偶然发现冠脉粥样硬化的管理

• 中度/重度冠脉粥样硬化：启动高强度他汀，目标LDL-C降低≥50%，LDL-C<70mg/dL，非HDL-C<100mg/dL
• 轻度冠脉钙化：予中等强度他汀，目标LDL-C降低30%~49%，LDL-C<100mg/dL，非HDL-C<130mg/dL

特殊人群血脂管理

儿童和青少年

• 血脂异常诊断标准
  • 总胆固醇：<170mg/dL为可接受，170-199mg/dL为临界，≥200mg/dL为异常
  • 甘油三酯：0-9岁<75mg/dL为可接受，75-99mg/dL为临界，≥100mg/dL为异常；10-19岁<90mg/dL为可接受，90-129mg/dL为临界，≥130mg/dL为异常
  • HDL-C：>45mg/dL为可接受，40-45mg/dL为临界，<40mg/dL为异常
  • LDL-C：<110mg/dL为可接受，110-129mg/dL为临界，≥130mg/dL为异常
  • 非HDL-C：<120mg/dL为可接受，120-144mg/dL为临界，≥145mg/dL为异常
• 血脂异常者推荐生活方式干预改善LDL-C、甘油三酯、非HDL-C水平
• ≥8岁、LDL-C持续≥160mg/dL、临床符合家族性高胆固醇血症（FH），生活方式干预3~6个月效果不佳者，推荐启动他汀等降脂治疗
• 临床符合FH的儿童青少年，可进行FH致病变异/可能致病变异的panel基因检测，辅助诊断、家系级联筛查和治疗方案制定
• 纯合子FH患儿需专科评估，诊断后即启动强化降脂治疗，可早至婴儿期
• 降脂药物使用规范
  • 他汀类：阿托伐他汀（≥10岁，最大剂量LDL-C降低≥50%）、匹伐他汀（≥8岁，最大剂量LDL-C降低30-49%）、普伐他汀（≥8岁，最大剂量LDL-C降低30-49%）、辛伐他汀（≥10岁，最大剂量LDL-C降低30-49%）、瑞舒伐他汀（≥8岁可用5/10mg，≥10岁可用20mg，最大剂量LDL-C降低≥50%），不良反应包括肌痛、腹痛、肝毒性等，均极罕见
  • 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布（≥10岁，LDL-C降低13-20%），不良反应极罕见
  • 胆汁酸结合树脂：考来维仑（≥10岁，LDL-C降低15%），甘油三酯升高者禁用，可能引起胃肠道不良反应
  • PCSK9单抗：依洛尤单抗（≥10岁，杂合子家族性高胆固醇血症LDL-C降低38%，纯合子型降低14%）、阿利西尤单抗（≥8岁，杂合子型LDL-C降低34-44%，纯合子型降低13%），常见不良反应为鼻咽炎、头痛等
  • 其他：Evinacumab（≥5岁仅用于纯合子家族性高胆固醇血症，LDL-C降低48%），车前子纤维、植物甾醇/甾烷醇可作为补充

18~39岁青年

• 推荐进行饮食、运动、体重优化指导，减少致动脉粥样硬化脂质累积暴露，降低终身ASCVD风险

75岁以上老年人群

• 降脂治疗启动、持续或停用决策需结合患者意愿、功能状态、共病情况、衰弱程度、多重用药、预期寿命综合评估，不可仅依据年龄判断
• 预期寿命≥2.5年者，经医患沟通获益与风险后，可考虑启动中等强度他汀降低ASCVD风险
• 预期寿命<1年者，可考虑停用降脂治疗，减少不必要用药和不良反应风险
• 预期寿命≥2.5年、降脂治疗决策不明确者，可检测CAC，CAC 0或1~10分者可考虑避免降脂治疗

备孕、妊娠或哺乳期人群

• 非ASCVD高风险的育龄期高胆固醇血症人群，计划妊娠需在备孕前1~2个月或发现妊娠时停用他汀
• 妊娠或哺乳期纯合子FH患者，可行脂蛋白单采降低LDL-C、减少ASCVD风险
• 妊娠合并严重空腹高甘油三酯血症（TG≥500mg/dL），生活方式干预基础上，孕中晚期可使用贝特类或高剂量ω-3乙酯降低TG，减少胰腺炎风险
• 妊娠或哺乳期高胆固醇血症无高甘油三酯血症者，可使用胆酸螯合剂降低LDL-C
• 合并FH或有ASCVD病史的妊娠人群，经个体化获益风险评估后，可考虑持续他汀治疗降低ASCVD风险
• 降脂药物使用规范
  • 他汀类：多数妊娠需停用，高风险（ASCVD或家族性高胆固醇血症）可考虑使用，哺乳期避免使用
  • 依折麦布、烟酸、贝派地酸、PCSK9单抗、Inclisiran、Evinacumab、洛美他派：妊娠及哺乳期均避免使用
  • 胆汁酸螯合剂：妊娠可安全使用，不全身吸收，但会干扰脂溶性维生素吸收；哺乳期需注意脂溶性维生素吸收问题
  • 贝特类：妊娠仅严重高甘油三酯血症且获益大于风险时，可在孕中期后考虑使用；哺乳期避免使用，停药5天后可恢复哺乳
  • Omega-3脂肪酸：妊娠可用于严重高甘油三酯血症，哺乳期需谨慎使用，对婴儿影响尚不明确

基于ancestry的管理考量

• 种族/族裔为社会建构，心血管健康差异主要由健康社会决定因素驱动，风险评估不将种族/族裔作为特异性指标
• 不同ancestry人群心血管风险存在异质性，需拆分不同亚组数据评估风险
• 生活方式建议需结合患者文化偏好定制，提升依从性
• 高危人群：南亚裔为风险增强因素，亚裔人群在更低BMI、腰围水平时糖尿病患病率更高，菲律宾裔人群CKM综合征相关危险因素（高血压、高血脂、肥胖）患病率更高
• 血脂指标差异：非西班牙裔黑人人群Lp(a)水平更高，但CVD相对风险升高程度与其他人群一致；南亚、拉丁裔人群Lp(a)升高带来的心肌梗死人群归因风险更高；非西班牙裔黑人基线肌酸激酶水平更高，但他汀相关不良事件风险无升高
• 他汀剂量调整：中国、日本、韩国裔人群瑞舒伐他汀血浆浓度更高，建议起始使用更低剂量

慢性炎症性疾病成年患者

• 涵盖类风湿关节炎、银屑病关节炎、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、炎症性肠病、脊柱关节炎，ASCVD患病率及相关危险因素（尤其血脂异常）更高
• 需将ASCVD风险评估纳入临床常规，标准风险计算器易低估该人群风险，可结合自身免疫病类型、病程、疾病活动度、合并慢性炎症性疾病数量判断风险
• ASCVD发病年龄更早，系统性红斑狼疮、类风湿关节炎患者更易出现冠状动脉钙化
• 降脂治疗可安全使用并有效降低LDL-C，他汀有轻度直接抗炎作用，观察性数据显示他汀等降脂药可降低ASCVD风险
• 抗炎治疗会影响血脂，使用抗炎治疗（尤其方案调整后）需监测血脂

3期及以上慢性肾病成年患者

• 40-75岁、LDL-C 70-189mg/dL（1.8-4.9mmol/L）者，推荐中等强度他汀或中等强度他汀联合依折麦布降低ASCVD风险
• 合并临床ASCVD者，推荐高强度他汀±依折麦布和/或PCSK9单抗，实现LDL-C降低≥50%，且LDL-C<55mg/dL（1.4mmol/L）、非HDL-C<85mg/dL（2.2mmol/L）
• 维持性血液透析患者，可个体化考虑继续他汀治疗，结合预期生存时间、其他合并症、ASCVD严重程度决策
• 非透析中度慢性肾病患者ASCVD事件风险与已确诊ASCVD人群相当，他汀、依折麦布、PCSK9单抗在轻中度慢性肾病患者中安全性与非患者一致
• 透析患者起始他汀治疗无明确获益，瑞舒伐他汀用于GFR<30mL/min/1.73㎡患者需调整剂量至≤10mg，肾清除率低的他汀（如阿托伐他汀）优先选择

艾滋病病毒感染者

• 40-75岁、接受稳定联合抗反转录病毒治疗者，推荐他汀治疗降低首次ASCVD事件风险，延缓冠状动脉粥样硬化进展
• 该人群ASCVD风险高于普通人群，与胰岛素抵抗、致动脉粥样硬化血脂异常、脂肪营养不良、免疫异常相关
• 优先选择匹伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀等不经过CYP3A4代谢的他汀，减少与抗反转录病毒药物的相互作用
• 他汀与抗反转录病毒药物联用时需按要求调整剂量，部分组合禁止联用：洛伐他汀、辛伐他汀与所有蛋白酶抑制剂联用为禁忌，阿托伐他汀与阿扎那韦/考比司他、替拉那韦/利托那韦禁止联用

肿瘤或有肿瘤病史的成年患者

• 预期生存期≥2年、符合降脂治疗指征的肿瘤幸存者，与无肿瘤病史人群接受同等降脂治疗降低ASCVD风险
• 活动性肿瘤患者已使用他汀者，若无明确药物相互作用且预期生存期≥1年，建议继续他汀治疗
• 活动性肿瘤患者可考虑起始他汀治疗预防蒽环类药物导致的心脏毒性
• 心血管疾病是肿瘤长期幸存者的首要死亡原因，他汀不会增加肿瘤复发风险，观察性数据显示他汀可降低肿瘤相关死亡率

常用非他汀类降脂药物证据

• 依折麦布：IMPROVE-IT研究显示，ACS患者在辛伐他汀基础上加用依折麦布，极高危人群6年心血管事件绝对风险降低2%，≥3项高危指标者绝对风险降低6.3%
• PCSK9单克隆抗体（依洛尤单抗、阿利西尤单抗）：FOURIER、ODYSSEY OUTCOMES研究显示，他汀基础上加用可使心血管事件绝对风险降低1.4%~1.6%，安全性良好，LDL-C≥100mg/dL人群成本效益更佳
• 贝派地酸：CLEAR Outcomes研究显示，他汀不耐受的ASCVD/高危人群中，较安慰剂降低LDL-C20%，3年以上心血管事件绝对风险降低1.6%
• 英克西兰：ORION研究显示，每6个月皮下注射可降低LDL-C约50%，目前尚缺心血管结局试验，作为无法耐受/偏好低频次给药患者的替代选择

高甘油三酯血症管理

升高的继发性诱因

• 疾病类：控制不佳的糖尿病、慢性肾病/肾病综合征、脂代谢障碍、未控制的甲减、库欣综合征、糖原贮积病、急性肝炎、类风湿关节炎、银屑病、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、脓毒症
• 饮食生活类：酗酒/酒精摄入过量、高饱和脂肪/高糖/高血糖生成指数饮食、久坐不动、含脂肪乳的全肠外营养
• 药物类：丙泊酚、β受体阻滞剂、噻嗪类/袢利尿剂、胆汁酸螯合剂、糖皮质激素、合成代谢类固醇、口服雌激素、他莫昔芬、异维A酸、HIV蛋白酶抑制剂、L-天冬酰胺酶、贝沙罗汀、环磷酰胺、非典型抗精神病药、他克莫司、西罗莫司、环孢素、干扰素
• 代谢异常类：超重/肥胖、代谢综合征/胰岛素抵抗、减重后体重反弹
• 生理类：妊娠（尤其是孕晚期）

风险分层与处理原则

• 甘油三酯升高与ASCVD风险升高明确相关，≥500mg/dL时急性胰腺炎风险升高，≥1000mg/dL时胰腺炎风险极高
• 甘油三酯<1000mg/dL时，优先他汀治疗降低ASCVD风险；≥1000mg/dL时优先降低甘油三酯减少胰腺炎风险
• 持续性高甘油三酯血症定义：纠正继发因素、4-12周生活方式干预、必要时使用最大耐受剂量他汀后，空腹甘油三酯仍≥150mg/dL（1.7mmol/L）

基础管理措施

• 生活方式干预为一线方案，包括戒酒或减少饮酒、低饱和脂肪/添加糖/精制碳水饮食、超重/肥胖者减重、每周至少150分钟中等强度有氧运动
• 5%-10%的体重下降可降低甘油三酯20%-30%，每减重1kg可降低甘油三酯约4mg/dL，中等强度有氧运动可降低甘油三酯约18.6mg/dL
• 首先评估并纠正高甘油三酯血症的继发原因

通用管理流程

1. 初筛分层

• 合并ASCVD，空腹TG150499mg/dL或非空腹TG175499mg/dL
• 合并糖尿病、年龄>40岁、无ASCVD，空腹TG≥150499mg/dL或非空腹TG≥175499mg/dL
• 无ASCVD或糖尿病，空腹TG≥150mg/dL或非空腹TG≥175~499mg/dL
• 重度高甘油三酯血症：TG≥500mg/dL，尤其≥1000mg/dL

2. 前置处理

• 评估并管理继发性诱因
• 优化饮食与生活方式干预
• 符合指征的患者启动指南推荐的他汀治疗，优化用药依从性
• 优化血糖控制
• 监测治疗应答与依从性，医患沟通治疗的获益、风险与患者偏好

3. 后续干预（持续空腹高甘油三酯血症时）

• 转诊至注册营养师
• 加用基于TG风险的药物
• 筛查家族性乳糜微粒血症综合征
• 转诊至脂质专科医师

不同人群针对性管理

合并ASCVD的高甘油三酯血症人群

• 初始处理：识别管理继发性诱因，优化饮食、运动、酒精摄入与体重管理
• 调脂基础：最大化他汀及其他降LDL-C治疗，达到LDL-C和非HDL-C目标
• 后续分层处理
  • 空腹TG<150mg/dL：监测依从性与治疗应答
  • 空腹TG持续150~499mg/dL，LDL-C≥100mg/dL或非HDL-C≥130mg/dL（最大耐受他汀治疗下）：强化降LDL-C治疗
  • 空腹TG持续150~499mg/dL，LDL-C<100mg/dL且非HDL-C<130mg/dL（最大耐受他汀治疗下）：可加用二十碳五烯酸乙酯

无ASCVD或糖尿病的高甘油三酯血症人群

• 初始处理：识别管理继发性诱因，优化饮食、运动、酒精摄入与体重管理
• 后续分层处理
  • 空腹TG<150mg/dL：监测依从性与治疗应答
  • 空腹TG持续150~499mg/dL：用PREVENT-ASCVD方程估算10年ASCVD风险，医患沟通生活方式调整、最大化他汀及其他调脂治疗以达标LDL-C和非HDL-C目标，可选择apoB目标

重度高甘油三酯血症（TG≥500mg/dL）人群

• 初始处理：识别管理继发性诱因，优化饮食、运动、酒精摄入与体重管理
• 分层处理
  • 空腹TG持续≥500mg/dL：用PREVENT-ASCVD估算10年风险，医患沟通调整治疗达标LDL-C和非HDL-C目标，可选择apoB目标，加用贝特类或处方ω-3脂肪酸降TG、减少胰腺炎风险
  • 合并家族性乳糜微粒血症综合征且空腹TG≥1000mg/dL：转诊至脂质专科，加用贝特类或处方ω-3脂肪酸，可加用olezarsen降TG、减少胰腺炎风险

特殊诊疗推荐

• 风险评估：高甘油三酯血症患者apoB和非HDL-C评估ASCVD风险的准确性优于LDL-C，apoB还可辅助识别遗传性脂质表型
• 药物使用注意：贝特类优先选择非诺贝特，不推荐吉非贝齐，减少与他汀联用时的药物相互作用和肌病风险
• 二十碳五烯酸乙酯使用：≥50岁、合并ASCVD或糖尿病+≥1项ASCVD危险因素、最大耐受他汀下LDL-C<100mg/dL、TG持续150~499mg/dL的人群，可使用以降低ASCVD风险，需权衡出血和房颤升高风险
• 家族性乳糜微粒血症综合征治疗：olezarsen作为饮食辅助用药，可降低TG、减少胰腺炎发作
• 家族性脂蛋白脂酶缺乏症为罕见单基因病，表现为严重高甘油三酯血症，胰腺炎风险高，常规降脂药物效果差
• 基础治疗为极低脂肪饮食（总脂肪占每日热量<10%-15%），Olezarsen（ApoC3反义寡核苷酸）可显著降低甘油三酯水平，减少胰腺炎发作，已获FDA批准用于该类人群

脂蛋白(a)升高管理

风险界定

• Lp(a)≥50mg/dL（125nmol/L）为升高，对应ASCVD相对风险升高约40%
• Lp(a)80100mg/dL（200250nmol/L）ASCVD风险翻倍，180mg/dL（430nmol/L）风险升高4倍，等同于杂合子家族性高胆固醇血症风险

管理推荐

• 基础管理：所有Lp(a)升高人群尽早控制可改变的心血管危险因素，包括强化血脂、血压、血糖控制，遵循AHA“生命8要素”生活方式调整
• 调脂方案
  • 他汀不降低Lp(a)，但仍需使用以降低ASCVD风险
  • 合并ASCVD、最大耐受他汀下未达LDL-C和非HDL-C目标的人群，加用有心血管获益证据的PCSK9单克隆抗体，可同时降低Lp(a)15%~30%
• 特殊干预：Lp(a)≥60mg/dL（130nmol/L）合并FH和冠心病/外周动脉疾病的人群，可采用脂蛋白分离术

他汀相关肌肉症状（SAMS）管理

SAMS危险因素

• 年龄≥65岁
• 低体重指数
• 女性
• 肥胖
• 甲状腺功能减退
• 糖尿病
• 慢性肝病
• 慢性肾病
• 饮酒
• 剧烈运动
• 高剂量他汀治疗
• 合并肌痛/肌无力相关疾病（如纤维肌痛、风湿性多肌痛、多发性肌炎、原发性肌病）
• 合并影响他汀代谢的药物治疗
• 存在影响他汀代谢的基因变异（如SLCO1B1）

评估要点

• 排除诱因：排查过度肌肉活动、肌肉相关基础疾病、升高他汀血药浓度的药物相互作用
• 临床评估：肌无力患者行肌力检查，严重肌痛/肌无力患者检测肌酸激酶；肌酸激酶≥10倍正常上限时暂停他汀，持续升高需神经内科会诊
• 医患沟通：重视患者症状诉求，告知他汀停药升高ASCVD风险，共同商议替代治疗方案
• 患者表现：≥2种他汀出现相关肌肉症状，其中1种为FDA批准的最低剂量
• 进行获益-风险讨论，评估肌肉症状的继发原因，评估肌力
• 存在严重肌痛或肌无力时检测肌酸激酶

不同人群治疗方案

合并ASCVD人群

• 可耐受低剂量他汀者使用低剂量他汀，加用贝派地酸、依折麦布或PCSK9单克隆抗体，可单药或联合使用以达标降LDL-C
• 可耐受、可获取且可依从PCSK9单克隆抗体治疗：监测治疗依从性和应答
• 贝派地酸/±依折麦布治疗后仍未达标，且无法耐受/获取PCSK9单抗、偏好更低给药频率者，可加用inclisiran

无ASCVD的高风险人群

• 高风险界定：PREVENT-ASCVD方程10年风险≥10%、冠脉钙化评分≥300AU、女性>65岁/男性>60岁合并糖尿病
• 治疗目标：LDL-C<70 mg/dL、非HDL-C<100 mg/dL，可选apoB<70 mg/dL
• 首选加用贝派地酸和/或依折麦布，达标LDL-C<70mg/dL、非HDL-C<100mg/dL；仍未达标者加用PCSK9单克隆抗体

无ASCVD的边缘-中等风险人群

• 风险界定：PREVENT-ASCVD方程10年风险3%~<10%
• 治疗目标：LDL-C<100 mg/dL、非HDL-C<130 mg/dL
• 治疗决策不明确时可行冠脉钙化评分辅助分层：评分0AU（无糖尿病、吸烟）可暂不用药仅生活方式管理；评分≥100AU或≥同年龄性别种族第75百分位需启动调脂治疗
• 可选择加用依折麦布和/或贝派地酸，达标LDL-C<100mg/dL、非HDL-C<130mg/dL

调脂药物安全管理

整体安全概述

• 常用调脂药物（他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂、贝派地酸）通常耐受性良好、安全性佳
• 他汀相关不良反应以肌肉症状最常见，真实世界中约10%患者无法耐受每日最大剂量他汀
• 他汀会轻度增加糖尿病易感人群进展为新发2型糖尿病的风险，但不建议因此避免或停用他汀，其ASCVD风险降低获益大于风险
• 他汀相关横纹肌溶解患者需评估可逆原因，谨慎重新尝试用药，必要时永久停用
• 他汀相关自身免疫性肌病罕见，需停用他汀，避免所有潜在肌毒性药物，必要时加用针对自身免疫进程的治疗
• 依折麦布、PCSK9抑制剂整体耐受性良好；贝派地酸可升高血尿素氮、肌酐及尿酸，需监测；胆汁酸螯合剂因耐受性差使用较少

相关推荐意见

• 启动调脂药物前需进行个体化的医患讨论，涵盖药物获益、不良反应、患者顾虑及偏好等，后续随访评估治疗应答、强调依从性、再次确认获益
• 糖尿病风险升高或新发糖尿病患者建议继续他汀治疗，重点强调依从性、净临床获益及生活方式管理
• 合并慢性稳定肝病（包括代谢功能相关脂肪性肝病）的ASCVD高风险人群，可使用他汀降低ASCVD风险，他汀不增加此类人群肝毒性或肝衰竭风险，部分数据提示存在潜在获益
• 不建议常规使用辅酶Q10预防或治疗SAMS
• 无严重SAMS的他汀治疗患者，常规检测肌酸激酶无临床价值；仅严重SAMS患者需检测肌酸激酶评估严重肌肉不良反应
• 无肝毒性相关症状（黄疸、瘙痒、乏力、恶心呕吐、腹痛）的他汀治疗患者，常规检测肝功能无临床价值；仅出现相关症状时需检测肝转氨酶、总胆红素、碱性磷酸酶评估
• 他汀启动前建议检测丙氨酸氨基转移酶，转氨酶升高>3倍正常上限时需进一步评估，可考虑暂停他汀

各类调脂药物安全性细节

LDL-C降低类药物

• 他汀
  • 常见不良反应：肌痛（肌酸激酶正常），呈剂量相关性
  • 禁忌证：急性肝衰竭、失代偿期肝硬化、哺乳期、严重基础神经肌肉疾病（如皮肌炎、肌营养不良）
  • 其他：肌炎/肌病、横纹肌溶解、免疫介导坏死性肌病罕见；转氨酶升高>3倍正常上限少见；上市后报告的认知障碍罕见，多为非严重、停药后可逆；哺乳期避免使用
• 依折麦布
  • 常见不良反应：通常耐受性良好
  • 禁忌证：既往对依折麦布过敏
  • 其他：不建议用于中重度肝损伤患者；与他汀联用时可能出现持续肝转氨酶升高>3倍正常上限，联合治疗前后需监测肝转氨酶
• PCSK9单克隆抗体（阿利西尤单抗、依洛尤单抗）
  • 常见不良反应：注射部位反应
  • 禁忌证：既往对药物过敏
  • 其他：过敏反应（包括血管性水肿）罕见；部分依洛尤单抗预充注射器帽含乳胶，阿利西尤单抗不含乳胶
• 贝派地酸
  • 常见不良反应：通常耐受性良好
  • 禁忌证：既往对药物或辅料严重过敏
  • 其他：可升高血尿素氮、肌酐、尿酸，既往存在未治疗的高尿酸血症患者需监测血尿酸
• 英克西兰
  • 常见不良反应：注射部位反应
  • 禁忌证：既往对药物或辅料严重过敏
  • 其他：过敏反应（包括血管性水肿）罕见
• 胆汁酸螯合剂
  • 常见不良反应：腹痛、腹胀、消化不良、恶心、便秘
  • 禁忌证：甘油三酯>500 mg/dL（考来维仑）、高甘油三酯血症诱发胰腺炎病史、肠梗阻
  • 其他：耐受性差，可能降低脂溶性维生素及叶酸吸收，为妊娠期最安全的调脂药物
• 洛美他派
  • 常见不良反应：胃肠道反应（腹泻、恶心、呕吐、消化不良、腹痛）、肝转氨酶升高、肝脂肪增加、胚胎-胎儿毒性
  • 禁忌证：妊娠、联用CYP3A4抑制剂、中重度肝损伤或活动性肝病（包括原因不明的持续肝功能异常）
  • 其他：仅用于纯合子型家族性高胆固醇血症患者，需通过REMS项目获取，定期监测肝功能等参数
• 依维那库单抗
  • 常见不良反应：严重过敏反应、胚胎-胎儿毒性
  • 禁忌证：既往对药物或辅料严重过敏
  • 其他：仅用于纯合子型家族性高胆固醇血症患者；输注时出现不良反应需减慢输注速度、中断或停药

甘油三酯降低类药物

• 贝特类（非诺贝特、非诺贝酸、吉非罗齐）
  • 常见不良反应：肌痛、持续肝转氨酶升高
  • 禁忌证：严重肾功能不全、活动性肝病、胆囊疾病、哺乳期、既往对药物过敏
  • 其他：非诺贝特、非诺贝酸可可逆性升高血肌酐；吉非罗齐禁止与他汀联用，非诺贝特/非诺贝酸与他汀联用时需监测肌肉毒性
• Ω-3脂肪酸（二十碳五烯酸乙酯、Ω-3酸乙酯）
  • 常见不良反应：嗳气、消化不良、味觉异常
  • 禁忌证：既往对药物过敏
  • 其他：处方类Ω-3脂肪酸不良反应较非处方鱼油少；有新发心房颤动/扑动报告；肝损伤患者需监测肝转氨酶；含DHA产品可升高LDL-C；鱼/贝类过敏患者慎用；与抗栓药物联用可能增加出血风险
• 烟酸
  • 常见不良反应：面部潮红、胃肠道症状（腹泻、恶心、呕吐）、持续肝转氨酶及血糖升高
  • 禁忌证：活动性肝病（包括原因不明的持续肝转氨酶升高）、活动性消化性溃疡、动脉出血、已知对药物成分过敏
  • 其他：治疗前后需监测肝酶；可能诱发或加重胰岛素抵抗；因耐受性差、无明确心血管获益使用较少；与他汀联用可能出现严重肌肉毒性
• 奥扎生
  • 常见不良反应：注射部位反应
  • 禁忌证：既往对药物或辅料严重过敏
  • 其他：仅用于家族性乳糜微粒血症综合征患者；可能降低血小板计数，但不常见

他汀与心血管药物相互作用管理

总体推荐

• 启动他汀治疗前，需评估合并用药，筛查与其他心血管药物的潜在相互作用，降低他汀相关不良事件风险
• 他汀药物相互作用多通过细胞色素P450酶系统及药物转运体介导，洛伐他汀、辛伐他汀经CYP3A4代谢，临床显著相互作用最多；普伐他汀不经过CYP450代谢

具体相互作用管理

• 胺碘酮：洛伐他汀剂量限40mg/日，辛伐他汀剂量限20mg/日
• 氨氯地平：洛伐他汀剂量限20mg/日，辛伐他汀剂量限20mg/日
• 贝派地酸：普伐他汀剂量限40mg/日，辛伐他汀剂量限20mg/日
• 秋水仙碱：与所有他汀联用时均需密切监测肌肉相关毒性
• 考尼伐坦：避免与洛伐他汀、辛伐他汀联用
• 地尔硫卓：洛伐他汀剂量限20mg/日，辛伐他汀剂量限10mg/日
• 决奈达隆：洛伐他汀剂量限10mg/日，辛伐他汀剂量限10mg/日
• 吉非罗齐：避免与阿托伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀联用
• 洛美他派：洛伐他汀剂量减50%，辛伐他汀剂量减50%且限20mg/日
• 雷诺嗪：必要时可与洛伐他汀/辛伐他汀联用，二者剂量均不超过20mg/日，优先选择非CYP3A4代谢的他汀
• 替格瑞洛：与阿托伐他汀联用无需调整剂量；洛伐他汀剂量限40mg/日，辛伐他汀剂量限40mg/日
• 维拉帕米：洛伐他汀剂量限20mg/日，辛伐他汀剂量限10mg/日

证据缺口与未来方向

现有局限与知识缺口

• 需研究生育年龄风险标志物、风险增强因素，探索社会决定因素、心理社会应激相关的公共卫生干预措施
• 需研究不同种族/民族人群的风险因素差异及对应的ASCVD事件差异干预策略
• 需研究性别肯定激素治疗相关的血脂变化及跨性别群体的潜在CVD风险

待随机对照试验解答的问题

• 探索可提升患者、社区、医疗系统及临床工作者指南执行度、改善治疗依从性、解决治疗惰性的创新可推广策略
• 评估药师主导启动及管理调脂治疗的安全性
• 探索低/临界风险人群（如合并亚临床动脉粥样硬化或致动脉粥样硬化脂蛋白升高的年轻人）早期启动调脂治疗的长期获益
• 验证斑块影像学指标作为ASCVD风险降低替代终点的有效性
• 评估CAC评分为0的高风险年轻人中应用CCTA筛查的价值
• 探索Lp(a)药物降低治疗的ASCVD获益及不同人群的最佳治疗阈值
• 研究apoB替代或联合LDL-C指导治疗的价值
• 明确多基因风险评分在风险评估及治疗选择中的应用方式
• 开发可推广的个体化医患风险沟通共享策略